Vše o správném sedu a pánevním dnu pohledem fyzioterapeuta

Bolest kostrče, neplodnost, poruchy erekce, nepříjemný pohlavní styk, to jsou jen některé ze symptomů, které mohou souviset se špatným sezením a nesprávným fungováním pánevního dna. V následujícím článku se vám pokusím problematiku pánevního dna systematicky vysvětlit a doporučím vám vhodné cviky jako prevenci.

Definice pánevního dna

V souvislosti s pánevním dnem mě napadá známá fráze o tajemné paní Colombové, o které sice ,,každý slyšel, ale nikdo ji nikdy neviděl“. O pánevním dnu každý mluví, ale málokdo přesně ví, o co se vlastně jedná. To koresponduje s tím, že co autor, to trochu jiný pohled na věc, ale pojďme si to zkusit sjednotit a ujasnit!

Jako pánevní dno označujeme skupinu svalů a vazů v tzv. malé pánvi, jejichž vzájemné propojení má nálevkovitý tvar a které zabezpečuje mechanickou oporu pro okolní orgány.

Krchová (2021) popisuje pánevní dno jako houpací síť zavěšenou v naší pánvi, která se napíná od stydké kosti až ke kostrči, má 3 vrstvy a patří do ní i kruhové svěrače močové trubice a konečníku.

Latinsky se pánevní dno nazývá diaphragma pelvis. To bychom mohli také přeložit jako bránice pánevní. Zajímavostí je, že v těle máme celkem 4 bránice (diaphragmy), které spolu funkčně úzce souvisejí- diaphragma oris (spodní část dutiny ústní), diaphragma (‚‚hlavní“ bránice mezi dutinou břišní a hrudní), diphragma pelvis a diaphragma urogenitale. Posledně jmenovanou můžeme nazvat jako bránici močopohlavní a má vliv zejména na vylučování moči (resp. má roli při inkontinenci), většina autorů ji uvádí jako součást pánevního dna.

Kde se pánevní dno nachází

Pánev je rozdělena na velkou (pelvis major) a malou pánev (pelvis minor). 

Oblast velké pánve vytváří spodinu břišní dutiny. Malá pánev vymezuje válcovitý prostor pánevní dutiny.

Jak již bylo uvedeno výše, pánevní dno se nachází v tzv. malé pánvi (m.p.), tj. dolní části pánve obsahující orgány močového a pohlavního ústrojí a konečník spolu s příslušnými cévami a nervy. V zadní části je malá pánev ohraničena křížovou kostí a kostrčí, ze stran dolní částí kosti kyčelní, vpředu zejména kostí sedací a stydkou. Na spodině je ohraničena hrází. V malé pánvi je uložen konečník, močový měchýř a pohlavní orgány. Rozměry malé pánve jsou důležité z hlediska porodnictví.

Svaly pánevního dna

Pánevní dno (diphragma pelvis) je tvořeno dvěma hlavními svaly - zvedačem konečníku (musculus levator ani) a kostrčovým svalem (m. coccygeus).

Dalšími svaly, které většina autorů řadí k pánevnímu dnu, je skupina močopohlavní bránice a svěračů.

Řada autorů k pánevnímu dnu rovněž přiřazuje hruškovitý sval (m. piriformis) a vnitřní ucpávající sval (m. obturatorius internus). Tyto svaly jsou v oblasti hýždí (rotují stehenní kosti zevně) a přiřazení těchto svalů k pánevnímu dnu poukazuje na funkční (i anatomickou) blízkost mezi hýžděmi a pánevním dnem. 

Svaly dna pánevního jsou doplněny o dvě svalové povázky, blány (fascie). Ty zajišťují další podporu orgánů v malé pánvi a přivádějí sem cévy a nervy.

Svaly pánevního dna jsou nedílnou součástí tzv. hlubokého stabilizačního systému páteře (zjednodušeně core), který má za úkol vytvářet nitrobřišní tlak a stabilizovat páteř. Dalšími svalovými ‚‚spoluhráči“ při této funkci jsou bránice, břišní a zádové svaly podél páteře. Nutná je vyvážená souhra mezi těmito svaly, odborně mluvíme o ko-kontrakci.

Jak poznat povolené pánevní dno

Zkušený fyzioterapeut již aspekčně (pohledem) dokáže z tvaru hýždí odhalit případnou dysfunkci pánevního dna. 

Poděbradská (2018) uvádí jako optimální tvar hýždí hýždě sférické - kulaté.

Příznaky povoleného pánevního dna jsou pestré. Únik moči a stolice (inkontinence) a pokles orgánů malé pánve, zácpa, bolestivý pohlavní styk (dyspareunie), erektilní dysfunkce, bolesti v oblasti kostrče a pánve, bolesti zad a kyčlí.

Pro vyšetření kondice a schopnosti zapojení pánevního dna se s úspěchem využívá schéma PERFECT. Při něm fyzioterapeutka/lékařka určuje vaginálně (per vaginam) nebo přes konečník (per rectum) sílu stisku (P- power), výdrž (E-endurance), opakování (R-repetition), rychlost kontrakce (S-speed), zdvih (E-elevation), svalovou souhru s příčným břišním svalem (C- co-contraction) a časový sled zapojení při kašli a tlaku (T-timing). 

Jak posílit pánevní dno

Aby mohlo být pánevní dno správně posíleno, musí být nejprve důkladně vyšetřeno.

Postup vyšetření (u fyzioterapeutky či lékařky) bývá následující

• Popovídání si s pacientkou/pacientem, zjištění hlavních obtíží a doby jejich vzniku, rodinně, zaměstnání, sportu, léků, gynekologických problémech apod. Hovoříme o anamnéze
• Kineziologický rozbor - přesto, že přijde pacient s problémem v oblasti pánve, musíme jej vyšetřit komplexně. Podíváme se na tělo zezadu, z boku a zepředu, všímáme si různých asymetrií v oblasti páteře, pánve a chodidel. Děláme různé testy na svalovou sílu a koordinaci. Nejen v České republice je v posledních letech nejpopulárnější metodou na diagnostiku i terapii DNS podle Prof. Koláře a speciálně na pánevní dno je u nás nejrozšířenější metoda Ludmily Mojžíšové.
• Manuální vyšetření (palpace) per vaginam nebo per rectum - vyšetření napětí ve vagíně nebo v konečníku a nalezení příp. trigger pointech ve svalech, které způsobují bolesti.

Nyní se konečně dostáváme k otázce, jak posílit pánevní dno, která je velmi častá. A bohužel ne správně formulovaná. Řada pacientů totiž nepotřebuje pánevní dno posílit, ale naopak uvolnit. Lepší tedy bude hovořit o tom, jak normalizovat napětí v pánevním dnu.

Pro lepší systematičnost opět použiji jednotlivé body, které bývají v terapii využívány.

Možnosti posílení či uvolnění pánevního dna

• Uvědomění si svalů pánevního dna - aby byla terapie úspěšná, je nejprve třeba vědět, které svaly se mám naučit vnímat, kde se nacházejí a jak fungují.
• Manuální ošetření svalů pánevního dna přes konečník nebo vagínu - mírným tlakem dojde k uvolnění přetížených svalových vláken.
• Biofeedback - pomocí speciální sondy (anální a vaginální - viz Obrazová příloha) lze využít počítačové programy, které nám poskytují zpětnou vazbu a pomáhají s normalizací napětí v pánevním dnu.
• Aktivace hlubokého stabilizačního systému páteře - pomocí nejrůznějších terapeutických metod (DNS, Čápová, Vojtova metoda, PNF…) se snažíme docílit rovnovážné spolupráce mezi pánevním dnem, bránicí, břišními a zádovými svaly.
• Metoda Ludmily Mojžíšové - ucelená sestava cviků kombinujících manuální ošetření svalů pánevního dna, mobilizace kloubů a protažení svalů; hlavní školitelka je v ČR paní Hana Volejníková, první žačka Ludmily Mojžíšové (rozhovor paní Volejníkové a autora tohoto textu).
• Balanční pomůcky nebo sed na výkyvném sedáku na pružině, např. zdravotní židle Adaptic – pohyblivý sedák umožňuje aktivaci svalů hlubokého stabilizačního systému páteře, jehož součástí jsou i svaly pánevního dna (viz výše). Jedná se o malé mikropohyby, které střídavě napínají a uvolňují svalová vlákna příslušných svalů.
• Strečink - pomocí protažení zkrácených svalů (zejména v oblasti hýždí, beder a stehen) dojde sekundárně k uvolnění napětí i v pánevním dnu.
• Kegelovy cviky - izolované cviky na pánevní dno; jako doplněk ke komplexním cvikům (např. z metody DNS) po konzultaci s fyzioterapeutkou je lze také využít.
• Viscerální terapie - speciální metoda zaměřená na uvolňování orgánu v těle; hlavní představitel této metody je v ČR PhDr. Petr Bitnar z FN Motol.
• Začlenění výše nabytých dovedností do běžného života - pracovního (správný sed, zvedání břemen…), sportovního (správná technika posilování, běhu…), sexuálního a zautomatizování.
• Psychoterapie/psychiatrie - napětí pánevního dna úzce souvisí s naší psychikou, stresem, pohodou, vztahy - hovoříme o psychosomatice; zakladatelka české psychogynekologie je MUDr. Helena Máslová.
• Výživa - aby svaly našeho těla mohly správně fungovat, nesmí být přetěžované kilogramy navíc. Obézní pacient by určitě měl využít služeb výživových terapeutů. To stejné platí i pro podvyživené jedinci s minimem svalů.

Cviky na pánevní dno 

Vybral jsem pro vás 5 jednoduchých cviků, které vám pomohou s prevencí poruch pánevního dna. Cviky jsou převzaty z online videotréninku Fyziomáma.

1. Cvik – roztahování gumy v podřepu

Omotáme si cvičební gumu (theraband) nad koleny, jdeme do podřepu a mírně napínáme gumu tak, abychom cítili napětí v hýždích (opět cca 30 s.).

2. cvik – odlepování nohou od míče vleže

Ležíme na zádech, velký míč držíme nohama opřený o stěnu, kyčle a kolena jsou v cca pravém úhlu, zpevníme břicho a střídavě odlepujeme jednu nohu a poté druhou.

3. cvik – natahování gumy nohama vleže na zádech

Napneme posilovací gumu (theraband) pomocí rukou a nohou, zpevníme střed těla a propínáme dolní končetiny a vracíme zpět.

4. cvik – vytlačování míče po dolních končetinách

Máme zpevněný střed těla a pomalu vytlačujeme balón po dolních končetinách nahoru s jejich současným zvedáním a následně jdeme nohama i míčem zpět dolů.

5. cvik – izometrické posilování

Kyčle a kolena máme v úhlu cca 90°, zpevníme střed těla a mírně tlačíme rukama proti kolenům a koleny proti rukám – držíme cca 10s.

Pomůcky pro správný sed

Podstatou správného sedu je jeho přiměřená dynamika, která nám zajistí aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře (zjednodušeně řečeno core). Součástí tohoto systému je i pánevní dno. Když nebude dobrá spolupráce (ko-kontrakce) břicha, zad, bránice a pánevního dna, není to pro naše tělo dobré a nějak negativně se to většinou dříve či později projeví.

Jak tuto souhru při sedu zajistit? Existuje několik možností. Můžete si dát za záda overball, sednout si na balanční čočku, střídavě přes den sedět na normální kancelářské židli a na velkém míči. 

Ještě lepším řešením jsou zdravotní židle Adaptic, které v sobě kombinují výhody výše uvedených pomůcek a díky svému pohyblivému sedáku (aktivace svalů) a zároveň možnosti opření (relaxace svalů) jsou výbornou kombinací potřebné dynamiky sedu a možnosti úlevové polohy. Pánev se při sedu na židlích Adaptic může pohybovat ve všech směrech a díky tomu i core (včetně pánevního dna) bude aktivní a nebude mít tendenci k ochabnutí jako při sedu na klasické židli.

Časté dotazy k pánevnímu dnu

Vliv psychosomatiky na pánevní dno?

Vliv je zcela zásadní - ani sebelepší cvik na pánevní dno se nevyrovná efektu naší dobré nálady a harmonického partnerského, rodinného a sexuální života. 

Pomáhá běh k posílení pánevního dna?

Určitě! Stejně jako každá sportovní aktivita i běh pomáhá se zlepšením celkové kondice a mj. i pánevního dna. Pozor by si měli dát pouze ženy po porodu a v menopauze, muži po operaci prostaty a obecně osoby s nadváhou nebo ti, kteří nikdy pořádně nesportovali. Pro začátek je lepší začít s rychlejší chůzí, která může být doplněna o nordic-walking hole. Oproti klasickému běhu se tak výrazně sníží nežádoucí otřesy, které netrénovanému tělu mohou více uškodit než přidat.

Největší čeští odborníci na pánevní dno?

Tento výběr je samozřejmě subjektivní, ale osobně doporučuji těchto 7 osobností z oboru rehabilitace (řazeno abecedně), se kterými jsem měl možnost se osobně setkat: 

• Mgr. Marika Bajerová - Moravskoslezský kraj
• Mgr. Michaela Havlíčková - Praha
• Bc. Romana Holaňová - Moravskoslezský kraj
• Mgr. Martina Ježková - Praha
• Prim. MUDr. Jurášková - Jihomoravský kraj
• MUDr. Pavol Skalka - Zlínský kraj
• paní Hana Volejníková - Jihomoravský kraj

Je aerobik vhodný na pánevní dno?

Primář Skalka (2017) upozorňuje na potenciální negativní vliv aerobiku z důvodu velmi časté sportovkyněmi nezvládnuté schopnosti relaxace hýžďových svalů a přímého břišního svalu, dávkování síly a chybného zapojení chodidel při tomto cvičení. To vše vede k častému klinickému obrazu (paradoxní) inkontinence (a dalších příznaků poruch pánevního dna) u mladých, jinak zcela zdravých a kondičně skvěle vybavených cvičenek aerobiku.

Použité zdroje

• GROSS, Jeffrey M., Joseph FETTO a Elaine Rosen SUPNICK. Vyšetření pohybového aparátu: překlad druhého anglického vydání. Praha: Triton, 2005. ISBN 80-7254-720-8.
• HAVLÍČKOVÁ, M. Fyzioterapie u dysfunkcí pánevního dna. Publikováno v Umění fyzioterapie 3/2017.
• HOLAŇOVÁ, R. et al. Funkční vyšetření pánevního dna. Publikováno v Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2017, č.2, s.87 – 90.
• KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-657-1. Dostupné online.
• KRCHOVÁ, Z. Pánevní dno a běh. Dostupné online.
• LIESNER, Franziska. Pánevní dno: větší síla - naplněná sexualita - pohyblivost zad. Přeložil Mária SCHWINGEROVÁ. Olomouc: Poznání, 2020. ISBN 978-80-87419-93-9.
• MAREK, Jiří. Syndrom kostrče a pánevního dna. Vyd. 2. Praha: Triton, 2005. ISBN 80-7254-638-4.
• MARTAN, Alois, Jaromír MAŠATA a Kamil ŠVABÍK. Nové operační a léčebné postupy v urogynekologii: řešení stresové inkontinence moči, defektů pánevního dna a OAB u žen. 2., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Maxdorf, c2013. Jessenius. ISBN 978-80-7345-348-0.
• PODĚBRADSKÁ, Radana. Komplexní kineziologický rozbor: funkční poruchy pohybového systému. Praha: Grada Publishing, 2018. ISBN 978-80-271-0874-9. 
• SABONGUI, Renata. Pilates: cvičení pro usnadnění početí, zdravé těhotenství, lehký porod a pevné pánevní dno. Brno: Computer Press, 2009. ISBN 978-80-251-1969-3.
• SKALKA, P. Pánevní dno postavené na nohy. Publikováno v Umění fyzioterapie 3/2017.
• Velký lékařský slovník. Dostupné online.
• VÉLE, František. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Vyd. 2., (V Tritonu 1.). Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-837-9.