Příznaky a léčba syndromu karpálního tunelu

Během své praxe fyzioterapeuta se na mě obrátila řada pacientů, které toto onemocnění trápilo. Ať už patříte mezi ty, kterým tento syndrom právě komplikuje život, nebo byste se mu chtěli díky prevenci vyhnout, v tomto článku se vám všem pokusím prakticky poradit a tuto problematiku více objasnit.

Co to je karpální tunel

Karpální tunel (latinsky canalis carpi) je anatomická oblast v zápěstí, kterou procházejí cévy, nervy a šlachy z předloktí do dlaně. Odborně je tento kanál nazýván osteofibrózní („kostěno- vazivový“), jelikož je z jedné strany tvořen zápěstními kůstkami a z druhé je překlenut tuhým příčným vazem (retinaculum flexorum) (Gross et al, 2005). 

Karpálním tunelem prochází celkem devět šlach flexorů (ohýbačů) prstů a n. medianus (středový nerv). Za fyziologických okolností poskytuje karpální tunel těmto strukturám dostatečnou ochranu a prostor pro jejich správnou funkci (Rychlý, 2002).

Kde se nachází karpální tunel

Karpální tunel se nachází v oblasti zápěstí, které je tvořeno karpálními (zápěstními) kůstkami. Ty jsou sestaveny do prohnutého oblouku, přičemž konvexita tohoto oblouku vyčnívá dozadu (dorzálně) a konkavita dopředu (ventrálně). Dlaňový žlábek je ze přední strany překlenut tuhým příčným vazem (Gross et al, 2005).

Zajímavé na karpálním tunelu je to, že se v jeho prostoru nenachází žádný sval, pouze šlachy ohýbačů. Ty ovšem provázejí jak jejich příslušné šlachové pochvy, tak ještě společný obal všech flexorových šlach, samostatný pak pro palec. Uvedené struktury, pokud například vlivem zánětu zvětší svůj objem, jsou samy příčinou vzniklé komprese (Mrzena, 2005).

Co je to syndrom karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu je jednoznačně nejčastější postižení periferního nervu (mononeuropatií). Zároveň se jedná o nejčastější nemoc z povolání. Jde o útlakovou (kompresivní) neuropatii v oblasti zápěstí, která vzniká vlivem dlouhodobého, nadměrného a jednostranného přetěžování ruky a zápěstí, vlivem vibrací s přenosem na ruce, příp. k němu vedou onemocnění, jako je např. poškození funkce ledvin, štítné žlázy či cukrovka (Minks, 2014).

Poprvé byl útlak n. medianus v zápěstí popsán již v roce 1854 sirem Jamesem Pagetem (Smrčka, 2007).

Příznaky syndromu karpálního tunelu

Subjektivně se nejčastěji projevuje brněním nebo mravenčením 1. až 4. prstu a objektivně zmenšením svalového bříška palce ruky (thenaru).

V počátečním stadiu vzniká nejdříve noční brnění nebo pálení (parestezie) 1.- 4. prstu, které pacienta nad ránem budí. Typické je třepání rukou, které přináší úlevu. Při rozvinutém syndromu je již trvale snížená citlivost (senzitivita) a později i hybnost (motorika) a atrofie svalového bříška palce. Bolestivý je poklep v místě útlaku nervu (Tinelův příznak), 60 vteřinové ohnutí v zápěstí (Phalenův příznak) a komprese v oblasti karpálního tunelu. Stupeň postižení se stanovuje pomocí EMG (Navrátil, 2012).

Jak nejčastěji vzniká syndrom karpálního tunelu

Faktorů, které mohou přispět k rozvoji syndromu karpálního tunelu je celá řada. Patří mezi ně opakované zevní poškození či přetížení (např. práce na PC nebo se sbíječkou), zvýšené zadržování tekutin v těle a vznik otoků vlivem těhotenství nebo sníženou funkcí štítné žlázy, zvýšený tlak v karpálním tunelu vlivem revmatoidní artritidy či zánětu nebo zvýšená citlivost k zevnímu tlaku v důsledku metabolických poruch (cukrovka, porucha metabolismu močoviny) (Smrčka, 2005).

Diagnóza syndromu karpálního tunelu

Před samotnou terapií syndromu karpálního tunelu je třeba provést správnou diagnostiku.

Nejdůležitějším vyšetřením je důkladná anamnéza (rozhovor s lékařem o práci, sportu, dalších nemocech, které by mohli daný problém objasnit) a klinické vyšetření, které nám pomocí specifických manévrů nebo poklepu dráždících středový nerv vyvolá nebo nevyvolá bolest v postižené oblasti.

Ze zobrazovacích metod lze využít rentgen, který zobrazí případné patologické změny skeletu zápěstí (např. po zlomenině zápěstí či spodního předloktí). Dále lze využít i CT vyšetření, které je schopné poměrně přesně určit rozměr kostěné části karpálního tunelu. Ultrazvukové vyšetření umožňuje stanovit šířku n. medianus a jeho složení (z hlediska např. otoku). Další využitelnou zobrazovací metodou je magnetická rezonance, která je například schopna určit stupeň a míru poškození n. medianus v oblasti karpálního tunelu. 

Zásadním přístrojovým vyšetřením je EMG- elektromyografie. Ta nám ozřejmí, jestli je v nervu porušené vedení vzruchů, čili daný nerv je nejspíše z nějakých příčin utlačený nebo jinak poškozený. Prakticky toto vyšetření vypadá tak, že pacient dostane na horní končetinu elektrody, EMG přístroj vyšle mírný elektrický výboj a následně dojde k vyhodnocení, zda je nerv někde narušen či nikoliv. Vyšetření může být lehce nepříjemné.

Léčba syndromu karpálního tunelu

Po správně stanovené diagnóze, která určí syndrom karpálního tunelu, je na řadě s tímto nepříjemným onemocněním něco začít dělat.

Nabízí se v podstatě 3 hlavní možnosti:

• protizánětlivá mast
• fyzioterapie
• a v krajním případě lékařský zákrok v podobě obstřiku či operace

Základem každé léčby je správně stanovená diagnóza a určení možných příčin. Vzhledem k tomu, že podobné příznaky jako syndrom karpálního tunelu má i řada jiných onemocnění (zejména postižení krční páteře nebo krčních svalů), je vhodné se rovnou obrátit na odborníky (fyzioterapeuty, lékaře), kteří vám se správnou diagnostikou a terapií pomohou. V opačném případě hrozí, že budete utrácet zbytečně peníze za přípravky, které vám nemusejí vůbec pomoci.

Mast na karpální tunel

Pokud jste vy nebo zdravotník určili, že by vám mohla pomoci léčivá mast, je to to nejjednodušší řešení. Existuje celá řada přípravků (antirevmatik, antiflogistik, antipyretik, analgetik, …), které vám odborníci v lékárně doporučí. Podstatou účinku je (dle typu přípravku) snížení zánětu, bolesti nebo otoku v místě mazání. Je nutné upozornit, že tyto preparáty většinou fungují pouze v počátečním stádiu syndromu karpálního tunelu a hlavně za předpokladu, že se snažíme současně vyřešit hlavní příčinu, která nám problém způsobuje (výměna klasické myši za ergonomickou myš, zlepšení držení těla při práci, zmírnění vibrací na ruku apod.).

Fyzioterapie karpálního tunelu

Pojem fyzioterapie vychází z řeckého slova fysis – (přírodní) síla a therapeiá – léčení. K léčebnému ovlivnění patologických stavů využívá různých forem energií- nejčastěji energii pohybovou, tj. cvičení. Dále pak energii tepelnou (rašelina, horské slunce, kryoterapie), mechanickou (ultrazvuk), světelnou (infračervené záření, laser), elektrickou (el.impulzy). Krásou fyzioterapie je snaha řešit primární příčinu, ne pouze následek. Proto vás fyzioterapeut nejprve důkladně vyzpovídá (odebere anamnézu) - co máte za práci, co berete za léky, jaké máte další onemocnění, jaká je vaše úlevová pozice atd. Následně vás vyšetří stran pohybového aparátu, udělá základní neurologické vyšetření a stanoví diagnózu. Na podkladu toho fyzioterapeut provede různé protahovací a mobilizační hmaty na vazy, kosti, klouby a doporučí vám cviky na doma. Přetížené zápěstí vám také může zatejpovat speciální páskou, která jednak ruku mechanicky zpevní a zároveň pomůže se snížením otoku v oblasti zápěstí.

Obstřik a operace karpálního tunelu

Pokud výše uvedené (konzervativní metody) nepomohou, může lékař navrhnout lokální obstřik karpálního tunelu (např. kortikoidy), který by měl zmírnit zánět a bolest. Pokud ani to výrazněji nepomůže, je krajním, leč účinným řešením operace. 

Možností, jak zoperovat syndrom karpálního tunelu je několik. Klasický přístup spočívá v protětí vazu utlačujícího nerv. Délka řezu je cca 2-3 cm dle velikosti ruky. Výkon bývá prováděn pouze ambulantně a v lokální anestezii. Cílem je snížení útlaku (dekomprese) středového nervu pod zbytnělým vazem.

Prevence vzniku syndromu karpálního tunelu

Pokud se výše uvedeným problémům a léčbě chcete vyhnout, připravil jsem pro vás několik praktických doporučení. Základem je to, že pokud vás někde bolí, řešte to ihned a nenechejte to dojít do extrému v podobě nutnosti operačního zákroku. Vzhledem k tomu, že jednou z nejčastějších příčin syndromu karpálního tunelu je strnulé a špatné sezení u PC a při práci s myší, preventivní doporučení vztáhnu právě na to, jak správně sedět.

Zdravý sed

Pokud budeme většinu dne shrbení, ramena vystrčená vepředu (v protrakci), hlava skloněná, břicho povolené, karpál a další obtíže na sebe nenechají dlouho čekat. Jak se špatný sed může projevit přetíženým zápěstím? Pokud jsou klouby dlouhodobě vychýleny ze svých optimálních pozic - tzn. jsou decentrované, projeví se to v důsledku neefektivně prováděných pohybů dříve či později na přetížení šlach a vazů.

Tělo při správném sedu (a stoji) by mělo připomínat loutku - hlava vytažená, ramena volně svěšená, páteř přirozeně vyrovnaná, pánev mírně podsazená. Optimální sed se odvíjí zejména od postavení hlavy a pánve. Monitor počítače je třeba mít dostatečně vysoko, abychom se na něj dívali zpříma a nehrbili se skloněním hlavy dolů.

Na druhou stranu zase musíme dát pozor na příp. záklon při přílišném vysokém postavení monitoru.

Stejně jako je při stavbě domu nezbytné postavit pevné základy, tak je pro optimální fungování našeho těla potřeba mít pevný střed těla - core. Bez něj nebudeme mít dostatečnou oporu zad, což se projeví právě vychýlením (decentrací) kloubů a v konečném důsledku i třeba právě karpálem. Proto je skvělé mít core aktivní díky dynamickému sedu, který poskytují právě zdravotní židle Adaptic.

Ergonomie ruky

Druhou nutnou podmínkou prevence syndromu karpálního tunelu je optimální postavení ruky při práci s myší. Při chronickém přetěžování ruky a zápěstí dochází ke vzniku zánětu a otoku, což může vést k výše uvedenému syndromu. Naštěstí již dnes existuje řada ergonomických pomůcek pro zajištění fyziologického postavení ruky - např. drobná pomůcka Carpio 2.0 ergonomická podložka a nebo A+ Wrist - podložka pod zápěstí.

Cviky na karpální tunel

Třetí zásadní podmínkou prevence karpálního tunelu je správně zvolené cvičení. V rámci něho je vhodné kombinovat protahování a posilování, ideálně v pozicích vycházejícího z vývoje miminka (na tom jsou založené např. metody DNS Prof. Koláře a Vojtova metoda).

Inspiraci vám může poskytnout také toto video, které jsem pro své pacienty natočil:

Často kladené otázky

Jak probíhá rehabilitace po operaci karpálního tunelu?

Celý proces postupného rozcvičování ruky a zápěstí se řídí individuálně podle nařízení operatéra a rehabilitačního lékaře nebo fyzioterapeuta. Po vytažení stehů se uvolňuje jizva, rozhýbávají se prsty, provádí se jemné hmaty na snížení otoku ruky. Jakmile to operatér dovolí, může pacient začít s nácvikem zatěžování (opory) o ruku a lehce začít posilovat se zátěží nebo odporem gumové pásky (therabandu). Léčba může být doplněna aplikací laseru na jizvu. 

Můžu pouze cvičením vyléčit syndrom karpálního tunelu?

Pokud se jedná o počáteční stádium onemocnění a pokud se odstraní hlavní příčina způsobující přetížení zápěstí, lze správně zvoleným cvičením příznaky syndromu karpálního tunelu zmírnit nebo zcela eliminovat. V pokročilejších stádiích se naděje na úspěch snižuje.

Bolí syndrom karpálního tunelu?

Syndrom karpálního tunelu se projevuje mnoha příznaky, z nichž nejčastější je právě bolest. Dále pak může být projevem mravenčení, snížená citlivost, snížená hybnost a řada dalších.

Pomůžou na karpální tunel masáže?

Masáž je příjemná procedura, která nám pomůže s odbouráním stresu, uvolněním svalového napětí a v případě lymfatické masáže i se snížením otoku. Z těchto všech důvodů určitě může masáž pomoci jako prevence vzniku syndromu karpálního tunelu. Při eliminaci hlavní příčiny vzniku syndromu karpálního tunelu může masáž v kombinaci s rehabilitací pomoci při léčbě počátečního stádia tohoto onemocnění.

Použité zdroje

• GROSS, Jeffrey M., Joseph FETTO a Elaine Rosen SUPNICK. Vyšetření pohybového aparátu: překlad druhého anglického vydání. Praha: Triton, 2005. ISBN 80-7254-720-8.
• KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-657-1.
• MINKS, E. et al. Profesionální syndrom karpálního tunelu. In: Neurologie pro praxi, č. 15, s. 234 – 239. Dostupné online.
• MRZENA, V. Syndrom karpálního tunelu. In: Interní medicína pro praxi, č. 1, 2005, s. 32-33. Dostupné online.
• NÁHLOVSKÝ, Jiří. Neurochirurgie. Praha: Galén, c2006. ISBN 80-7262-319-2.
• RYCHLÝ, Z. Je syndrom karpálního tunelu diagnostickým a terapeutickým problémem? In: Sanguis č.18, 2002, s. 20. Dostupné online.
• SAMEŠ, Martin. Neurochirurgie: učebnice pro lékařské fakulty a postgraduální studium příbuzných oborů. Praha: Maxdorf, c2005. Jessenius. ISBN 80-7345-072-0.
• SMRČKA, Martin a Vladimír PŘIBÁŇ. Vybrané kapitoly z neurochirurgie pro studenty lékařské fakulty. Brno: Masarykova univerzita, 2005. ISBN 80-210-3788-1.
• SMRČKA, M. et al. Syndrom karpálního tunelu. In: Neurologie pro praxi, č.8, 2007, s. 243 – 246.